アメリカの医療市場に変化があり、その関連内容を整理してみたいと思います。
アメリカは世界で最もインスリンが高い国です。
インスリン標準用量の価格は、オーストラリア6.9ドル、イギリス7.5ドル、ドイツ11ドル、カナダ12ドル、日本14.4ドル程度ですが、アメリカはなんと98.1ドルです。
インスリンはカナダのフレデリック・バンティングという人が糖尿病に効果があることを世界で初めて発見し、普及しました。
バンティングはインスリン特許で金を稼ぐよりも、糖尿病患者が苦しみから解放されることを望み、インスリン特許をわずか1ドルでカナダのトロント大学に売却しました。
その結果、インスリンには特許使用料がなくなり、カナダではどの薬局でも35ドルで1か月分のインスリンが購入できるようになりました。
ところが、カナダで35ドルで買える1か月分のインスリンが、アメリカでは2,000ドル以上もします。
アメリカもカナダ同様、インスリン特許が高額である理由はありません。
しかしアメリカでインスリンが高い理由は、アメリカの製薬流通構造にあります。
アメリカにはPBM（Pharmacy Benefit Management）という民間組織があり、保険会社に代わって製薬会社と薬の価格や使用を交渉します。
PBMは特定の病気にどの薬を使うかを決め、薬価を交渉し、薬の使用に関する審査評価を行います。
PBMの権力は、薬の使用リストを決定する役割にあります。
PBMは保険会社に対し、病気ごとにどの薬を使うべきかの指示を出し、指示を受けた保険会社は病院に特定の薬を優先処方するよう指示します。
結果として、病院はPBMの指示に従って薬を処方することになります。
アメリカの薬の定価は、製薬会社の薬価＋保険会社の払い戻し額＋PBMの手数料で構成されます。
例えば、患者が100ドルの薬を処方されて購入し、保険適用を受けると、まず100ドルが保険会社から製薬会社に支払われます。
製薬会社は自社の薬価40ドルを差し引いた60ドルをPBMに渡します。
PBMはそこから6ドルの手数料を取り、残りの54ドルを保険会社にリベートとして返します。
保険会社は100ドルを製薬会社に払っても、54ドルをリベートで回収できるため、実際の支出は46ドルとなります。
この構造から、保険会社は多くのリベートを返してくれるPBMと契約する方が有利になります。
PBMの競争力は、どれだけ製薬会社から金を引き出し、保険会社と分け合える構造を作れるかにかかってしまっているのです。
製薬会社の売上を伸ばすには、PBMが作成する処方リストに自社の薬を載せ、かつ上位に表示させる必要があります。
食べログのランキング上位に載れば有名になり売上が伸びるのと同じく、薬も処方リスト上位に載るほど多く処方され、販売量が増えるのです。
製薬会社がPBMや保険会社と共生する方法は、薬の定価を引き上げることです。
定価を100ドルから200ドルに上げれば、PBMはより多くの手数料を得られます。
保険会社もリベートが増えるため得です。
製薬会社もPBM手数料や保険会社リベートを多く払うことになりますが、それ以上に薬価が高くなるので損をしません。
つまり薬価を上げれば、PBM、製薬会社、保険会社すべてが得をする構造です。
しかし薬価上昇の負担は保険料に反映され、国民が背負うことになります。
これがアメリカの薬価が異常に高い理由です。
高額な保険料を払える人は、薬価が上がっても自己負担額が大きく変わらず、保険適用で問題ありません。
しかし保険がない人や、保障が薄い低価格保険に加入している人は深刻です。
トランプはこうしたPBM・保険会社・製薬会社の共生構造を、第1期政権時から壊そうとしてきました。
2017年に薬価引き下げ公約を発表し、2019年にはPBMのリベート禁止の大統領令に署名しました。
2020年にはアメリカの薬価を世界で最も低くする「薬価最恵国政策」を発表しました。
しかしトランプは再選に失敗し、バイデン政権ではこの薬価引き下げ政策は取り消し・延期されました。
もちろんバイデンも薬価引き下げを試み、インフレ抑制法によりインスリン価格の上限を月35ドルに固定する案を出しました。
35ドルは、カナダの薬局で処方箋なしに1か月分のインスリンを買える価格と同水準です。
しかし下院を通過した法案は、民主党が多数の上院を通過する過程で修正され、メディケア加入者（65歳以上）に限定されました。
つまり65歳未満の糖尿病患者は高額な薬価をそのまま負担し続けることになったのです。
結果的に、アメリカ製薬会社の強力なロビー力を見せつける結果となりました。
大統領選が近づき、支持率で遅れを取ったバイデンは焦りを見せます。
どれほど製薬会社がロビーをしても、大統領職とは比べものにならないでしょう。
再選のため、バイデンは糖尿病薬について65歳以上に限らず、全保険加入者を対象に月35ドルにするよう製薬会社に圧力をかけました。
さらにインフレ抑制法には2026年から実施される重要な規定があります。
それはPBMだけでなく政府も薬価交渉に関与できるようにすることです。
特許薬も例外ではなく、特許期間が15年なら8年までは特許を認め、9年目から政府が薬価交渉できるように規定されています。
政府が関与すると最大60％の薬価引き下げが可能とされています。
新規特許期間も20％短縮され、新薬を開発した製薬会社の独占期間は短くなります。
年間10億ドル以上売れる特許新薬は15種類あり、そのうち12種類は2030年前に特許が切れ、多くが薬価交渉の対象となります。
しかしバイデンが再選に失敗し、第2期トランプ政権が始まりました。
トランプは第1期で中断された薬価引き下げ政策を再び掲げ、2025年5月12日に以下のコメントと共に大統領令に署名しました。
「歴史上、最も重要な大統領令の一つに署名する。処方薬と医薬品の価格は即座に30〜80％引き下げられるだろう。アメリカ国民は世界で最も安い国と同額しか支払わなくなる。この措置により、アメリカはついに公正な扱いを受け、国民はこれまで想像できなかった水準で医療費を削減できるだろう。」
この大統領令の柱は、PBMの中間流通構造改革と、国際最低水準の薬価にアメリカの薬価を連動させることです。
バイデンが終盤にインスリン薬価を下げるため製薬会社を圧迫しましたが、製薬会社は抜け道を使い、国民負担は依然大きいままです。
例えば糖尿病薬ジャディアンスは、日本で月35ドル、スイスで70ドルですが、アメリカでは現在も611ドルです。
トランプは「製薬業界の政治資金は驚くべき力を持つが、私にも共和党にも通用しない」と述べ、お金に屈服せず方針を変えない姿勢を示しました。
製薬業界は「薬価を下げれば低所得者向け保険プログラムから撤退する」と反発しています。
彼らは薬価引き下げが製薬の革新を阻み、R&D投資減少につながると主張しますが、
トランプは「世界は長年、アメリカの薬価が他国より高い理由を疑問視してきた。製薬会社は長らく理由をR&Dコストだと言い、全てをアメリカ国民が負担してきた」と反論しています。
薬価引き下げから始まったトランプと製薬業界の戦いは、医療業界全体へと拡大しつつあります。
アメリカには65歳以上に政府運営の医療保険（メディケア）もありますが、民間医療保険が主流です。
民間医療保険会社は保険・医療サービス・医療情報を統合し、利益を最大化しています。
昨年12月、ユナイテッドヘルスケアのCEOであるブライアン・トンプソンがニューヨーク中心部の路上で銃撃され死亡しました。
犯人は「こうした寄生虫は代償を払うべきだ」というメッセージを残し、薬きょうには「遅延」「拒否」「防衛」という言葉が刻まれていました。
これらの言葉は民間医療保険会社が保険金請求を拒否する手口です。
ユナイテッドヘルスケアは米最大の民間医療保険会社で、人口の15％にあたる5,100万人が契約者、年間保険料は3,000億ドルに上ります。
同社は薬局、医療サービス、医療情報企業などを子会社として保有しています。
Optum Healthは、9万人の医師を雇い、遠隔医療や医療金融などを提供しています。
Optum RX、はPBM企業で、Express Scripts、CVS Healthと並ぶ米3大PBMの一角を占め、この3社でPBM市場の80％を占有します。
Optum Insightは、病院から得た医療データを保有し、3億人の健康情報を管理しています。
こうした情報は保険金支払い判断に活用されます。
米民間医療保険の保険金支払い拒否率は平均15％で、主要国の中では高めです。
ユナイテッドヘルスケアはその中でも特に高く、トンプソン就任後には拒否率が32％に上昇しました。
拒否によって利益は増えましたが、悪名も高まり、これが銃撃の原因となったとされます。
トンプソン死去後、ユナイテッドヘルスケアグループのCEOであるアンドリュー・ウィッティは「彼の遺産は継続されるべき」と述べ、複雑な支払い基準と情報活用による拒否政策を継続することを宣言しました。
近年はAIも導入し、処方や支払い拒否に利用しています。
このように悪名高いユナイテッドヘルスケアですが、病院や医師との契約数が多いため、やむを得ず選ばざるを得ないケースが多いのです。
アメリカでは病院や医師によって提携する保険が異なり、契約がなければ保険適用されません。
そのため契約数の多い1位の保険会社を選ばざるを得ない構造です。
このような米国の薬価・医療問題は、米国国内だけ努力では解決できません。
ロシュ（Roche）やノバルティス（Novartis）は世界の新薬パイプラインの15％を占めるグローバル製薬大手で、本社はスイスです。
彼らはEU向けより米国向けの薬を2倍以上高く販売しています。
スイスは米国に1,500億ドルを投資する代わりに関税を10％にするよう求めましたが、トランプは39％を課しました。
以前の記事で解説したように、台湾の高関税の背景が半導体だったとすれば、スイスへの39％関税は高薬価が理由です。
米国民の立場から見れば、トランプの方針を支持せざるを得ません。
しかし彼が政治的影響力の強い製薬大手や民間保険大手に対して行政命令を貫けるのか、それともロビーで方針転換するのか、今後の展開が注目されます。
トランプは国内では大統領令、国外では関税を武器に、自らの政策を押し進めています。
